2月3日，海南省昌江縣應(yīng)急管理局發(fā)布《昌江叉河華潤水泥（昌江）有限公司“10·22”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報告》。

2025年10月22日約10點58分，昌江黎族自治縣叉河鎮(zhèn)華潤水泥（昌江）有限公司（以下簡稱：華潤水泥公司）廠內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約287.5萬元人民幣。

事故發(fā)生后，華潤水泥（昌江）有限公司第一時間啟動應(yīng)急救援預(yù)案進(jìn)行處置，并向縣應(yīng)急管理局報告。接到事故報告后，縣委縣政府高度重視，要求迅速查明事故原因，做好家屬安撫工作?？h應(yīng)急局、縣公安局、縣科工信局、縣綜合執(zhí)法局、縣總工會等部門迅速趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)開展事故應(yīng)急處置工作。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱：《安全生產(chǎn)法》）《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令493號)的有關(guān)規(guī)定，10月25日，經(jīng)昌江縣人民政府批準(zhǔn)成立由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣公安局、縣科工信局、縣住建局、清管委、縣綜合執(zhí)法局、縣總工會、叉河鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)人員組成昌江叉河華潤水泥（昌江）有限公司“10·22”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并聘請專家參與該起事故調(diào)查。

事故調(diào)查組依照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢等方式，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議；針對事故暴露出的主要問題，提出事故防范措施建議。

事故發(fā)生經(jīng)過

2025年10月22日10點02分，華潤水泥公司包膠作業(yè)人員陳家玉和吉建強(qiáng)，完成皮帶滾筒包膠相關(guān)作業(yè)票辦理后，10點30分到達(dá)三線熟料153.01皮帶作業(yè)現(xiàn)場。吉建強(qiáng)負(fù)責(zé)綁皮帶配重、陳家玉配合，裝卸工段長陳某勤負(fù)責(zé)安全監(jiān)護(hù)。

10點40分，佩戴好安全帶后陳家玉和吉建強(qiáng)從樓梯上到皮帶配重二樓，陳家玉在南側(cè)、吉建強(qiáng)在北側(cè)，各自將1條鋼絲繩一端使用同一圓鋼固定在配重正上方的混凝土支撐座上，再各自將鋼絲繩另一端分別連接1個手拉葫蘆，并將手拉葫蘆吊鉤下落至一樓配重滾筒兩側(cè)（見下圖11）。

圖11陳家玉和吉建強(qiáng)各自將鋼絲繩固定在配重正上方的混凝土支撐座上

10點45分，吉建強(qiáng)下到地面配重房間內(nèi)，從北側(cè)配重導(dǎo)軌踏棍攀爬至配重處，安全帶掛鉤掛至上部鋼絲繩上后，整理好打結(jié)的鋼絲繩，下到地面。

10點58分，吉建強(qiáng)再次從南側(cè)配重導(dǎo)軌踏棍攀爬至配重處，將安全帶掛鉤掛至上部鋼絲繩上后，正在整理南側(cè)打結(jié)的鋼絲繩，當(dāng)時身體靠近配重滾筒上方，皮帶廊架突然坍塌，導(dǎo)致配重快速上升，將吉建強(qiáng)帶入配重導(dǎo)軌上部，致其腰腹部擠壓在配重滾筒和皮帶之間（見下圖12）。

圖12 皮帶配重滾筒被拉升至配重導(dǎo)軌頂部，人員被擠

事故現(xiàn)場勘查

1.直接經(jīng)濟(jì)損失估算

（1）依照國務(wù)院《工傷保險條例》、《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)規(guī)定估算，華潤水泥公司“10·22”一般機(jī)械傷害事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元。

（2）依據(jù)華潤水泥公司報送的資料，廊道制作費用85萬元、廊道支撐及加固費用90萬元、廊道檢測費用2.5萬元，事故造成設(shè)備設(shè)施方面的直接經(jīng)濟(jì)損失約177.5萬元。兩項合計直接經(jīng)濟(jì)損失約287.5萬元人民幣。

2.第三方技術(shù)檢測鑒定

10月30日，昌江縣政府“華潤水泥(昌江)有限公司“10·22”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組”委托湖南三昌建設(shè)工程檢測有限公司對皮帶廊垮塌段結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢測。11月4日，工作人員進(jìn)場開展皮帶廊垮塌段檢測鑒定工作。11月7日，湖南三昌建設(shè)工程檢測有限公司出具《華潤水泥（昌江）有限公司廠區(qū)三線熟料輸送皮帶廊A區(qū)1-8~1-9軸（垮塌段）結(jié)構(gòu)鑒定報告》（編號：SC-JD2025(瓊)D00001）

《鑒定報告》指明了皮帶廊垮塌段主要原因：（1）實際桿件規(guī)格部分低于原設(shè)計規(guī)格要求，導(dǎo)致桁架承載力不滿足原設(shè)計使用荷載要求（此項為本次垮塌的主因）。在原設(shè)計荷載下，計算垮塌前的桁架存在 14 根桿件的承載力不滿足要求（附圖 3-2 中云線所示），且均為桁架的主要受力桿件（上下弦桿），占桁架上下弦桿總數(shù)的70%；不滿足要求的桿件中，存在 9 根桿件的荷載效應(yīng)與抗力比大于 1.14（即抗力與荷載效應(yīng)之比小于 0.88，附圖 3-2 中標(biāo)“★”所示），按照《工業(yè)建筑可靠性鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB 50144-2019）第 6.3.2 條，該 9根桿件安全性等級評為 d 級，極不符合國家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的安全性要求，已嚴(yán)重影響安全。

（2）節(jié)點做法未按原設(shè)計施工，固定鉸支端支座做法與原設(shè)計不符，桁架上弦水平支撐桿件中心軸未與節(jié)點中心重合。柱頂預(yù)埋鋼板錨固鋼筋數(shù)量不足，支座節(jié)點無底板、直接與柱頂預(yù)埋鋼板焊接，其抗擾動及承載能力降低，在長期荷載作用下，導(dǎo)致柱頂預(yù)埋鋼板脫落；支撐桿件做法不規(guī)范，南北 2 榀桁架相互側(cè)向支撐不足，在橫向荷載作用下，使節(jié)間內(nèi)承受軸線荷載的上弦桿附加水平荷載，不利于桁架維持整體穩(wěn)定。

（3）桿件構(gòu)造未按原設(shè)計施工，受壓雙角鋼桿件的填板數(shù)量設(shè)置與原設(shè)計不符。雙角鋼受壓桿件的填板設(shè)置過少，單角鋼的長細(xì)比過大，在較大受壓荷載條件下，會導(dǎo)致單肢角鋼先于整體截面失穩(wěn)，達(dá)不到原設(shè)計承載力要求。

（4）焊縫施工質(zhì)量不滿足要求。節(jié)點焊縫表面普遍凹凸不平整、不連續(xù)、存在焊瘤，焊縫焊腳尺寸小于設(shè)計要求，焊縫連接不滿足結(jié)構(gòu)構(gòu)造要求，違背了結(jié)構(gòu)設(shè)計的“強(qiáng)節(jié)點、弱構(gòu)件”原則，在受力較大的情況下，可能出現(xiàn)節(jié)點先于桿件破壞的情況，造成多桿件同時失效、引起垮塌。

綜上所述，項目部分工程質(zhì)量存在重大安全隱患。

事故原因分析

1.事故直接原因

吉建強(qiáng)在進(jìn)行華潤水泥公司皮帶滾筒包膠作業(yè)時，A區(qū)1-8~1-9皮帶廊突然垮塌，輸送皮帶拽動配重快速上升，將吉建強(qiáng)帶入配重導(dǎo)軌上部，腰腹部被擠壓在配重滾筒和皮帶之間，造成多處挫傷，經(jīng)搶救無效死亡是本次事故發(fā)生的直接原因。

2.事故間接原因

（1）施工單位河北省建材建設(shè)有限公司在三線熟料輸送皮帶廊施工時，沒有嚴(yán)格按照設(shè)計圖紙施工，經(jīng)驗收工程存在偷工減料。工程質(zhì)量不符合設(shè)計和國家標(biāo)準(zhǔn)要求，并在不符合實際情況的《單位（子單位）工程竣工驗收報告》簽字確認(rèn)，使項目順利通過驗收，工程質(zhì)量隱患是本次事故發(fā)生的主要間接原因，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

（2）華潤水泥(昌江)有限公司工程項目竣工驗收把控不嚴(yán)，安全隱患排查治理流于形式。在勘察單位、設(shè)計單位未簽署《單位（子單位）工程竣工驗收報告》的情況下，組織并通過項目竣工驗收。海南省屬于熱帶地區(qū)，夏季常年高溫，秋冬季節(jié)常年雨水臺風(fēng)氣候較多，容易加速戶外設(shè)備的老化和損壞，日常巡查維護(hù)不到位，倒塌皮帶廊積料灰渣清理不到位。該項目工程交付使用十五年間，未邀請專業(yè)單位對皮帶廊關(guān)鍵部位與隱蔽工程進(jìn)行專業(yè)檢測鑒定工作，未能有效排查治理項目工程質(zhì)量隱患，是本次事故發(fā)生的首要間接原因，對事故發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。

（3）監(jiān)理單位天津津齊工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司不負(fù)責(zé)任，未認(rèn)真履行工程監(jiān)理職責(zé)。未及時發(fā)現(xiàn)和制止工程質(zhì)量問題，在不符合實際情況的《單位（子單位）工程竣工驗收報告》簽字確認(rèn)，使項目順利通過驗收，留下事故隱患，是本次事故發(fā)生的間接原因，對事故發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。

事故性質(zhì)認(rèn)定、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）事故性質(zhì)認(rèn)定

綜上事故調(diào)查認(rèn)定，昌江華潤（昌江）水泥公司“10·22”一般機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（二）事故責(zé)任認(rèn)定

1.單位責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（1）施工單位河北省建材建設(shè)有限公司違反《建筑法》第五十八條注9、《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第二十八條注13、《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)》第5.1.1、第7.4，《鋼結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收標(biāo)準(zhǔn)》（GB 50205-2020）第5.2.7條、《工業(yè)建筑可靠性鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB 50144-2019）第 6.3 節(jié)、第3.3節(jié)等國家強(qiáng)制性技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，是該項目工程投用后因垮塌造成事故的直接原因，對項目工程事故發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，建議昌江縣綜合行政執(zhí)法局依照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款注6之規(guī)定給予處罰。

（2）華潤（昌江）水泥公司，工程項目管理制度不完善，在勘察單位、設(shè)計單位未簽署《單位（子單位）工程竣工驗收報告》的情況下，組織并違規(guī)通過工程項目竣工驗收，程序不符合要求。海南省屬于熱帶地區(qū)，夏季常年高溫37℃以上，秋冬季節(jié)常年雨水臺風(fēng)天氣較多，容易加速戶外設(shè)備的老化和損壞。項目交付使用十五年間，未邀請專業(yè)檢測鑒定機(jī)構(gòu)對皮帶廊關(guān)鍵部位與隱蔽工程開展檢測，未能有效排查治理項目工程質(zhì)量隱患，對該起事故發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，建議昌江縣綜合行政執(zhí)法局依照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款注6之規(guī)定給予處罰；

（3）齊齊哈爾北方工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（現(xiàn)更名為天津津齊工程建設(shè)監(jiān)理有限公司）履行工程監(jiān)理職責(zé)不到位，違反《建筑法》第三十五條第一款、《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第三十六條注14規(guī)定，對項目工程事故發(fā)生應(yīng)負(fù)次要責(zé)任，建議昌江縣綜合行政執(zhí)法局依照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款注6之規(guī)定給予處罰。

（4）昌江黎族自治縣應(yīng)急管理局、昌江黎族自治縣科學(xué)技術(shù)和工業(yè)信息化局、海南（昌江）清潔能源高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園管理委員會，落實安全綜合監(jiān)管與行業(yè)監(jiān)管責(zé)任不到位、對華潤水泥（昌江）有限公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。建議由縣政府分管縣領(lǐng)導(dǎo)約談相關(guān)單位主要負(fù)責(zé)人及分管負(fù)責(zé)人。

2.個人責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（1）肖某義，男，70歲，身份證號碼：132************370，施工單位河北省建材建設(shè)有限公司原法人，未履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議縣綜合行政執(zhí)法局依照《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款注4之規(guī)定，處以上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰，并將處罰結(jié)果報縣應(yīng)急管理局備案。

（2）楊某章，男，1954年1月5日出生，已離世。施工單位河北省建材建設(shè)有限公司原項目經(jīng)理，是施工現(xiàn)場的直接責(zé)任人，未嚴(yán)格履行管理職責(zé)，未嚴(yán)格按設(shè)計文件組織施工，工程質(zhì)量不符合設(shè)計要求，項目部分工程質(zhì)量重在安全隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。（因楊某章已離世，不追究其相關(guān)法律責(zé)任）。

（3）關(guān)某，男，48歲，身份證號碼：360************333，華潤水泥（昌江）有限公司總經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人，履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，對未經(jīng)嚴(yán)格驗收項目工程質(zhì)量安全隱患失察失覺，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項之規(guī)定，對該起事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議縣綜合行政執(zhí)法局依照《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款注4之規(guī)定，處以上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰，并將處罰結(jié)果報縣應(yīng)急管理局備案。

（4）張某，男，37歲，身份證號：142*************837，華潤水泥（昌江）有限公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)，督促、檢查安全生產(chǎn)工作力度不夠，未有效發(fā)現(xiàn)與消除工程質(zhì)量安全隱患，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項之規(guī)定，對該起事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)管理責(zé)任。建議由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條注5之規(guī)定，處以上一年年收入的百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰，并將處罰結(jié)果報縣應(yīng)急管理局備案。

（5）陳某勤，男，33歲，身份證號碼：460***********61X，華潤水泥（昌江）有限公司制造部裝卸工段長，日常組織安全巡查檢查不到位，排查治理皮帶廊安全隱患工作流于形式，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項之規(guī)定，對該起事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條注5之規(guī)定，處以上一年年收入的百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰，并將處罰結(jié)果報縣應(yīng)急管理局備案。

（6）高某成（監(jiān)理單位天津津齊工程建設(shè)監(jiān)理有限公司法定代表人），未履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議縣綜合行政執(zhí)法局依照《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款注4之規(guī)定，處以上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰，并將處罰結(jié)果報縣應(yīng)急管理局備案。

（7）韓某（原齊齊哈爾北方工程建設(shè)監(jiān)理有限公司監(jiān)理總工程師），施工現(xiàn)場監(jiān)理第一責(zé)任人，違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第三十六條、第三十八條規(guī)定，在虛假的《質(zhì)量評估報告》上簽字確認(rèn)，導(dǎo)致不符合設(shè)計要求的項目順利通過竣工驗收，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條注5之規(guī)定，處以上一年年收入的百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰，并將處罰結(jié)果報縣應(yīng)急管理局備案。

事故教訓(xùn)及防范措施

事故單位應(yīng)明確生產(chǎn)經(jīng)營單位的職責(zé)，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，深刻汲取事故教訓(xùn)，落實“四不放過”原則，切實做好今后的安全生產(chǎn)工作，并在今后的生產(chǎn)經(jīng)營活動中，必須嚴(yán)格遵守《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真做好各項安全生產(chǎn)工作。為防范和杜絕類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現(xiàn)提出以下防范措施建議：

（一）河北省建材建設(shè)有限公司

要嚴(yán)格按照《建筑法》《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》規(guī)定，建立完善的質(zhì)量保證體系，嚴(yán)格按經(jīng)審查合格的施工圖設(shè)計文件和施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)施工。對進(jìn)場的建筑材料、構(gòu)配件和設(shè)備必須進(jìn)行檢驗，檢驗不合格的不得使用。必須做好隱蔽工程的質(zhì)量檢查和記錄，并通知建設(shè)和監(jiān)理單位驗收。

（二）華潤水泥(昌江)有限公司

要嚴(yán)格按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗收規(guī)定》《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工圖設(shè)計文件審查管理辦法》等有關(guān)要求，完善和落實建設(shè)項目內(nèi)部工程質(zhì)量管理制度，委托具備相應(yīng)資質(zhì)的單位進(jìn)行建設(shè)和管理，嚴(yán)格執(zhí)行施工圖設(shè)計和審查制度，特別是要嚴(yán)格履行竣工驗收組織職責(zé)，確保程序合法、內(nèi)容真實、結(jié)論準(zhǔn)確，對工程質(zhì)量負(fù)總責(zé)，不合格工程不得投入使用。加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，針對皮帶廊、原料庫、熟料庫、高空通道等不同設(shè)施，制定詳細(xì)的《日常安全檢查表》，內(nèi)容應(yīng)包括結(jié)構(gòu)件（焊縫、螺栓、桿件）、防護(hù)設(shè)施、運行狀態(tài)（異響、振動）、防腐狀況等。加強(qiáng)人員培訓(xùn)和特殊作業(yè)管理，建立周期鑒定、強(qiáng)化日常管控等，形成對工業(yè)建筑安全風(fēng)險的閉環(huán)管理，預(yù)防類似垮塌事故的再次發(fā)生，保障人員生命和財產(chǎn)安全。

（三）齊齊哈爾北方工程建設(shè)監(jiān)理有限公司

要嚴(yán)格按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》有關(guān)要求，完善和落實建設(shè)項目監(jiān)理管理制度，依照法律、法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計文件和監(jiān)理合同，采取旁站、巡視和平行檢驗等形式，對施工質(zhì)量實施全過程監(jiān)理。對關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工序的施工必須進(jìn)行旁站監(jiān)理。必須對施工單位的質(zhì)量保證體系進(jìn)行審查，對進(jìn)場材料進(jìn)行核驗，對檢驗批、分項、分部工程進(jìn)行驗收簽字。出具的評估報告必須真實、客觀、準(zhǔn)確。

（四）行業(yè)監(jiān)管部門

各監(jiān)管部門需進(jìn)一步強(qiáng)化對企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)督與指導(dǎo)，推動企業(yè)積極建立并完善安全風(fēng)險管控與隱患排查治理的雙重預(yù)防機(jī)制。同時，嚴(yán)格依照《安全生產(chǎn)法》《建筑法》《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》規(guī)定，加強(qiáng)對工程建設(shè)全過程監(jiān)督管理，特別是竣工驗收環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)法。